Γράφει o: Γεώργιος Γκουμάς
Πηγή: Το άρθρο εχει δημοσιευτει στο περιοδικο του Ελληνικού Ιδρύματος Καρδιολογιας
«Στους ρυθμούς της καρδιάς»
Οι ηλικιωμένοι αποτελούν το τρόνια μεταξύ 1990 και 1995. Αν και αποτελούν το 12% του πληθυσμού, απορροφούν πάνω από το 1/3 των κονδυλίων για την υγεία. Τα 2/3 των υπερτασικών είναι άτομα άνω των 65 ετών, όμως αποτελούν τονπληθυσμό με τα μικρότερα ποσοστά ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης. Επιπλέον, στους ηλικιωμένους η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί το σπουδαιότερο τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου για εγκεφαλικά, εμφράγματα, νεφρική και καρδιακή ανεπάρκεια.
Η απόφαση παρέμβασης για τη θεραπεία της αρτηριακής πίεσης στο γενικό πληθυσμό στηρίζεται βασικά σε δύο κριτήρια: Το επίπεδο της συστολικής (μεγάλης) και της διαστολικής (μικρής) αρτηριακής πίεσης και το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Όσο μεγαλύτερος είναι αυτός ο κίνδυνος, όταν για παράδειγμα ένα άτομο καπνίζει, έχει σακχαρώδη διαβήτη ή έχει ήδη υποστεί ένα έμφραγμα, τόσο πιο επιθετικοί πρέπει να είμαστε στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Πρέπει δηλαδή να ξεκινάμε γρηγορότερα τη χορήγηση φαρμάκων και να στοχεύουμε σε χαμηλότερες τιμές αρτηριακής πίεσης υπό αγωγή. Οι ηλικιωμένοι χωρίς αμφιβολία είναι εξ ορισμού άτομα με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, όμως παρουσιάζουν κάποιες ιδιαιτερότητες τις οποίες πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη μας πριν παρέμβουμε για τη ρύθμιση της πίεσής τους.
Μια τέτοια ιδιαιτερότητα στους ηλικιωμένους είναι η σχέση της συστολικής και διαστολικής τους πίεσης με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Από επιδημιολογικές μελέτες γνωρίζουμε ότι στα άτομα κάτω των 55 ετών τόσο η συστολική όσο και η διαστολική πίεση συνδέονται ανεξάρτητα με τον κίνδυνο για εγκεφαλικά ή στεφανιαία επεισόδια, ενώ η προγνωστική αξία της πίεσης σφυγμού (η διαφορά μεταξύ συστολικής και διαστολικής πίεσης) είναι περιορισμένη. Αντίθετα, στα άτομα άνω των 55 ετών και κυρίως στους ηλικιωμένους η μικρή πίεση λόγω της ακαμψίας των μεγάλων αρτηριών έχει την τάση να μειώνεται και ο κίνδυνος είναι ανάλογος της συστολικής πίεσης και για κάθε δεδομένο επίπεδο συστολικής πίεσης αντιστρόφως ανάλογος της διαστολικής πίεσης. Αυτό σημαίνει ότι όσο μεγαλώνει η μεγάλη και όσο μειώνεται η μικρή, τόσο αυξάνει η πιθανότητα να υποστεί κάποιο εγκεφαλικό επεισόδιο.
Η αρτηριακή υπέρταση της λευκής μπλούζας είναι ένα άλλο φαινόμενο που χαρακτηρίζει συχνότερα τους ηλικιωμένους. Έτσι, όταν η πίεση μετριέται στο ιατρείο ή στο νοσοκομείο είναι μεγαλύτερη από ότι στην καθημερινή ζωή του ηλικιωμένου. Η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής με βάση τις τιμές της πίεσης στο ιατρείο μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά προβλήματα προκαλώντας υπόταση στον ηλικιωμένο στις καθημερινές του δραστηριότητες. Η σύσταση για συστηματική μέτρηση της πίεσης στην ηρεμία του σπιτιού του για ένα διάστημα προτού ληφθεί η απόφαση για την έναρξη ή όχι φαρμακευτικής αγωγή αλλά και για την έντασή της είναι η πιο συνετή τακτική.
Ένα άλλο ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των ηλικιωμένων είναι η ελαττωμένη προσαρμοστικότητα των ειδικών υποδοχέων των αγγείων τους που ρυθμίζουν τις απαντήσεις της αρτηριακής πίεσης σε διάφορα ερεθίσματα. Το αποτέλεσμα είναι να έχουμε λανθασμένες ή υπερβολικές αντιδράσεις. Είναι γνωστή για παράδειγμα η αυξημένη απόκριση της συστολικής πίεσης σε καταστάσεις στρες: μετά από ένα χαρούμενο ή δυσάρεστο γεγονός οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί αιφνίδια να παρουσιάσουν μεγάλη αύξηση της πίεσης που αν σε τυχαία μέτρηση διαπιστωθεί τότε βάζει το άτομο σε ένα επικίνδυνο φαύλο κύκλο όπου η πίεση προκαλεί άγχος και το άγχος αυξάνει ακόμη περισσότερο την πίεση. Ένα άλλο παράδειγμα είναι η απότομη υποτασική απόκριση μετά από άσκηση ή από γεύμα που μπορεί να γίνει ακόμη πιο έντονη όταν τα άτομα αυτά λαμβάνουν ισχυρά αντιυπερτασικά φάρμακα. Μια τέτοια ισχυρή αγωγή μπορεί επίσης να προκαλέσει το φαινόμενο της ορθοστατικής υπότασης και όταν συνδυαστεί και με συγκεκριμένα μη καρδιολογικά φάρμακα (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά ή φάρμακα για την υπερτροφία του προστάτη) να οδηγήσει σε ιδιαίτερα επικίνδυνες καταστάσεις: είναι χαρακτηριστικό το παράδειγμα του παππού που σηκώνεται το βράδυ για να ουρήσει, χάνει τις αισθήσεις του και τραυματίζεται άσχημα πέφτοντας στο έδαφος. Ο ιατρός που θεραπεύει την υπέρταση αυτού του παππού πρέπει να είναι φειδωλός στη χορήγηση φαρμάκων, να ανιχνεύει έγκαιρα το φαινόμενο της ορθοστατικής υπότασης και να συμβουλεύει τον ασθενή του να μένει για λίγο στο κρεβάτι καθιστός πριν σηκωθεί για να ουρήσει μετά από νυχτερινές αφυπνίσεις.
Όπως περιγράφονται στις τελευταίες αμερικάνικες οδηγίες, οι θεραπευτικές συστάσεις για τους ηλικιωμένους ασθενείς πρέπει να ακολουθούν τις ίδιες αρχές που καθορίζουν τη γενική αντιμετώπιση της υπέρτασης. Η συστολική αρτηριακή υπέρταση είναι πιο σημαντική από τη διαστολική. Επιθυμητές τιμές είναι αυτές που είναι κάτω από140 με 90 mmHg και κάτω από 130 με 85 mmHg αν συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Σε πολλούς ηλικιωμένους, χαμηλότερες αρχικές δόσεις είναι προτιμότερες για την αποφυγή συμπτωμάτων: ωστόσο, κανονικές δόσεις και συνδυασμοί δύο ή περισσοτέρων φαρμάκων θα χρειασθούν στην πλειοψηφία των περιπτώσεων για την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων.
Στις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας αναφέρεται καταρχήν ότι χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην ακριβή μέτρηση της πίεσης. Επισημαίνεται ότι η αντιυπερτασική θεραπεία των ηλικιωμένων ασθενών με συστολική-διαστολική ή μεμονωμένη συστολική υπέρταση, παρουσιάζει σημαντικά οφέλη καθότι ελαττώνει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα, συστήνονται δε τα εξής: έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής πρέπει να γίνεται όταν η πίεση είναι πάνω από160 mmHg, όμως δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα για τιμές πίεσης μεταξύ 140 και 159 mmHg. Στις περιπτώσεις αυτές κάθε ασθενής πρέπει να εξετάζεται ξεχωριστά ανάλογα με τις ανάγκες του και τις προτιμήσεις του. Θα πρέπει να εξετάζεται αν υπάρχουν συνοδές παθήσεις, όπως η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή ο σακχαρώδης διαβήτης, που καθιστούν επιτακτική την έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής. Επίσης, αν υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου για αγγειακές παθήσεις, πόσα φάρμακα παίρνει ήδη ο ασθενής και βέβαια η ίδια η επιθυμία του: υπάρχουν ασθενείς που έχουν απέχθεια για τα φάρμακα και άλλοι που δηλώνουν ότι θα έκαναν τα πάντα για να γλυτώσουν ένα εγκεφαλικό. Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα κάτω από150 και ίσως και κάτω από140 mmHg πρέπει να είναι ο πρωταρχικός στόχος εφόσον ο ασθενής ανέχεται καλά αυτή τη μείωση.
Αρκετοί ηλικιωμένοι ασθενείς χρειάζονται 2 ή περισσότερα φάρμακα για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, αφού είναι συχνά δύσκολο να μειωθεί κάτω από140 mmHg. Δεν υπάρχουν σταθερά στοιχεία για την τεκμηρίωση μιας εξαρτώμενης από την ηλικία στρατηγικής επιλογής αντιυπερτασικών φαρμάκων. Το φάρμακο που επιλέγεται πρέπει να ταιριάζει με τους παράγοντες κινδύνου, την προσβολή των οργάνων στόχων και τη συνυπάρχουσα καρδιαγγειακή και μη καρδιαγγειακή νοσηρότητα του συγκεκριμένου ηλικιωμένου ατόμου. Η έναρξη της αντιυπερτασικής θεραπείας πρέπει να ακολουθεί τις γενικές οδηγίες, αλλά οι περαιτέρω μεταβολές στην αγωγή πρέπει να γίνονται σταδιακά, ειδικά σε εξασθενημένα άτομα. Χρειάζεται συνεχής επαγρύπνηση για παρενέργειες της θεραπευτικής αγωγής και κυρίως σοβαρή ορθοστατική υπόταση.
