Επεμβάσεις νοσογόνου παχυσαρκίας

Γράφει o:  Κωνσταντίνος Κωνσταντινίδης

Η χειρουργική της νοσογόνου παχυσαρκίας αποτελεί τη μοναδική θεραπευτική πρόταση που μπορεί να διατηρήσει μακροπρόθεσμα την απώλεια βάρους, να συμβάλει στην ίαση των συνοδών της παχυσαρκίας νόσων και να βελτιώσει το επίπεδο ζωής. Όλο και περισσότεροι παχύσαρκοι ασθενείς αντιμετωπίζονται χειρουργικά διότι η αυξανόμενη εμπειρία των ειδικών χειρουργικών κέντρων οδηγεί σε μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας. Οι λαπαροσκοπικές βαριατρικές επεμβάσεις πλεονεκτούν των αντίστοιχων ανοικτών στο μικρότερο χρόνο νοσηλείας, στη μικρότερη επίπτωση αναπνευστικών επιπλοκών, στην ελαχιστοποίηση των ποσοστών διαπύησης τραύματος και μετεγχειρητικών κηλών καθώς και στην ταχύτερη επάνοδο στην καθημερινή δραστηριότητα και εργασία.
Για να οδηγηθεί ένας παχύσαρκος στο χειρουργείο πρέπει να υπάρχουν συγκεκριμένα, αξιόπιστα, και βιβλιογραφικώς αποδεκτά κριτήρια:
ΒΜΙ > ή = 40 ή ΒΜΙ > ή = 35 με σοβαρές παθήσεις σχετιζόμενες με την παχυσαρκία.
Επανειλημμένες ανεπιτυχείς προσπάθειες του παχύσαρκου να αδυνατίσει με συντηρητικές μεθόδους (δίαιτα) τουλάχιστον επί διετία.
Καλή ενημέρωση και κατανόηση από τον ασθενή για τις δυνατότητες, τους περιορισμούς και τις επιπλοκές της εγχείρησης.
Απουσία αλκοολισμού, ψύχωσης ή μη ελεγχόμενης κατάθλιψης.
Αποδεκτός εγχειρητικός κίνδυνος

ΟΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΝΟΣΟΓΟΝΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ
Οι επεμβάσεις διακρίνονται σε 4 κατηγορίες:
1) Περιοριστικού τύπου επεμβάσεις
Γαστρικός Δακτύλιος
 Γαστρικό μανίκι (sleeve gastrectomy)
2) Επεμβάσεις δυσαπορροφήσεως
Εντερεκτομή
Εντερική παράκαμψη
3) Μικτού τύπου επεμβάσεις
Γαστρική παράκαμψη
 Χολοπαγκρεατική παράκαμψη
4) Επέμβάσεις που τροποποιούν τη γαστρική κινητικότητα
Γαστρικός βηματοδότης.
Η φιλοσοφία του γαστρικού δακτυλίου στηρίζεται στις ίδιες αρχές με την διαμερισματοοίηση. Γύρω από το στομάχι, τοποθετείται ένας δακτύλιος δημιουργώντας έτσι 2 διαμερίσματα. Το άνω διαμέρισμα χωρητικότητας 15-20 ml δημιουργεί αίσθημα πρώιμου κορεσμού. Ο δακτύλιος φέρει εσωτερικώς ένα μπαλόνι που συνδέεται με μία βαλβίδα η οποία τοποθετείται υποδορίως στην κοιλιακή χώρα. Φουσκώνοντας το μπαλόνι με φυσιολογικό ορό είναι δυνατή η αυξομείωση του εύρους του στομίου μέσω του οποίου επικοινωνούν τα 2 διαμερίσματα. Σήμερα είναι η πιο συχνά εκτελούμενη λαπαροσκοπικά βαριατρική επέμβαση στην Ευρώπη. Ένα από τα μεγαλύτερα μετεγχειρητικά προβλήματα είναι η διάταση του νω διαμερίσματος και για την αντιμετώπιση του προβλήματος αυτού ο δακτύλιος τοποθετείται σήμερα πολύ πιο κεντρικά σχεδόν στην καρδιοοισοφαγική συμβολή και επίσης τοποθετούνται ραφές έτσι ώστε να περιοριστεί η πιθανόητα ιολισθήσεως του ποσθου οιώ τ σομάχου κάτω από το δακτύλιο. Έχουν δημοσιευθεί μελέτες με απώλεια βάρους που φτάνει το 80% του υπερβάλλοντος βάρους αλλά και άλλες με πολύ μικρότερη απώλεια βάρους. Οι μεγάλες κλινικές μελέτες που έγιναν στις ΗΠΑ και την Αυστραλία συμφωνούν στο ότι η μέση απώλεια βάρους ανέρχεται στο 30-40% του υερβάλλονος βάρους. Οι επιπλοκές συνίστανται στη διάβρωσ του στομάχου και σε ια μορφή ιατρογενούς αχαλασίας που δημιουργείται και η οποία οδηγεί σε διάταση του οισοφάγου. Τα τελευταία χρόνια οι επιπλοκές αυτές έχουν μειωθεί σημαντικά.
Η επιμήκης γαστρεκτομή (γαστρεκτομή sleeve ή γαστρικό μανίκι) είναι μία μέθοδος που τελευταία κερδίζει έδαφος διότι εκτελείται σχετικά απλά λαπαροσκοπικά. Συνίσταται στην δημιουργία με τη χρήση αυτόματων συρραπτικών μηχανημάτων ενός τούνελ κατά μήκος του ελάσσονος τόξου του στομάχου. Η θνητότητα της μεθόδου κυμαίνεταις σ το 0,3% ενώ η νοσηρότητα στο 25,7 % .Επειδή η μέθοδος εφαρμόζεται σχετικά πρόσφατα δεν έχουμε τεκμηριωμένα συμπεράσματα που να δικαιολογούν τον ενθουσιασμό αυτών που τη χρησιμοποιούν.
Θα εξετάσουμε τις δυσαπορροφητικές και μικτού τύπου επεμβάσεις ενοποιημένα. Στις επεμβάσεις αυτές περιλαμβάνονται η γαστρική παράκαμψη κατά Roux en Y, η χολοπαγκρεατική εκτροπή με υφολική γαστρεκτομή και ειλεογαστρική αναστόμωση (Scopinaro), η χολοπαγκρεατική εκτροπή με κάθετη γαστρεκτομή και ειλεοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση (duodenal switch) και διάφορες παραλλαγές της γαστρικής παράκαμψης Roux en Y με διαφορετικά μήκη εντερικών ελίκων.
Η γαστρική παράκαμψη κατά Roux en Y αποτελεί σήμερα τη συχνότερη εφαρμοζόμενη βαριατρική επέμβαση λόγω των πολύ καλών αποτέλεσμάτων της στην απώλεια βάρους. Στη δεκαετή παρακολούθηση οι περισσότεροι ασθενείς διατηρούν απώλεια τουλάχιστον 50% του υπερβάλλοντος βάρους. Είναι η πιο συχνά εκτελούμενη βαριατρική επέμβαση (αποτελεί το 65% των βαριατρικών επεμβάσεων παγκοσμίως). Σε ποσοστό >50% εκτελείται λαπαροσκοπικά. Αναφέρονατι επανεγχειρήσεις στο 10% των ασθενών. Συνηθέστερη αιτία είναι η εντερική απόφραξη λόγω εσωτερικής κήλης. Σε ποσοστό 30% οι ασθενείς παρουσιάζουν ανεπαρκεία σιδήρου και βιταμίνης Β12 και περίπου οι μισοί με ανεπάρκεια σιδήρου αναπτύσσουν μικροκυτταρική αναιμία. Είναι φανερό ότι το μεγάλο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι μπορεί να εφαρμοστεί σε αρρώστους που καταναλώνουν πολλά γλυκά και επίσης στους υπέρπαχύσαρκους ασθενείς αφού η απώλεια υπερβάλλοντος βάρους είναι μεγαλύτερη από ότι μετά από περιοριστικού τύπου εγχειρήσεις.
Όσον αφορά στις χολοπαγκρεατικές εκτροπές τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά και αναφέρεται διατήρηση απώλειας 70% του υπερβάλλοντος βάρους μετά από 20 έτη παρακολούθησης. Η θνητότητα είναι στο 1% ενώ η νοσηρότητα αγγίζει το 15% . Οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν δια βίου συμπληρώματα διατροφής πλούσια σε ασβέστιο, βιταμίνες, σίδηρο και φερρίτινη. Δυστυχώς παρότι λαμβάνουν τροφές πλούσιες σε πρωτεϊνες δεν είναι σπάνιο η υπολευκωματιναιμία και τα οιδήματα.
Μετά από πειραματικά δεδομένα αποφασίστηκε να χρησιμοποιηθεί ένας βηματοδότης παρόμοιος με αυτόν που χρησιμοποιούν στην καρδιά με σκοπό να προκληθούν αντιπερισταλτικά κύματα στο στόμαχο έτσι ώστε να προκληθεί καθυστερημένη κέννωση του στομάχου, αίσθημα πληρότητας και μείωση της ποσότητος της προσλαμβανόμενης τροφής. Το ηλεκτρόδιο του βηματοδότη τοποθετείται λαπαροσκοπκά στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, στην περιοχή του σώματος του στομάχου ενώ ο βηματοδότης τοποθετείται υποδορίως. Τα κλινικά αποτελέσματα του γαστικού βηματοδότη ήταν απογοητευτικά. Παρατηρήθηκε απώλεια βάρους που έφτανε μόλις το 25% του υπερβάλλοντος βάρους και έτσι δεν έτυχε ευρείας αποδοχής.
ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΓΟΝΟΥ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ
Όλες οι επεμβάσεις που περιγράφτηκαν εκτελούνται πλέον λαπαροσκοπικά. Η συμβολή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής κρίνεται ως θετική διότι προσέφερε συγκρίσιμα αποτελέσματα σε σχέση με την ανοιχτή χειρουργική αλλά κυρίως διότι μείωσε δραματικά τον μετεγχειρητικό χρόνο ανάρρωσης και ελαχιστοποίησε της μετεγχειρητικές επιπλοκές.
ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΩΝ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ
Τρία θεωρούμε τα κυριότερα κριτήρια επιτυχίας της χειρουργικής θεραπείας.
1) Την ικανοποιητική απώλεια βάρους.
2) Τη διατήρηση μακροχρόνια της απώλειας αυτής.
3) Τη βελτίωση των συνοδών της παχυσαρκίας νόσων.
Οι σπουδαιότερες μελέτες θέτουν ως όριο επιτυχίας των επεμβάσεων την απώλεια 25% του αρχικού ή 50% του υπερβάλλοντος βάρους και διατήρησή της σε βάθος χρόνου. Πιστεύουμε ότι ο κυριότερος στόχος είναι η θεραπεία των συνοδών νόσων της παχυσαρκίας. Έχει αποδειχθεί ότι οι βαριατρικές επεμβάσεις οδηγούν σε βελτίωση ή και ίαση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, της αρτηριακής υπέρτασης, της υπνικής άπνοιας και συμβάλει καθοριστικά στη διόρθωση των διαταρραχών της εμμηνου ρήσεως, της υπογονιμότητος αλλά και των μυοσκελετικών παθήσεων. Δεν θα πρέπει να παραβλέπεται η ευνοϊκή δράση των επεμβάσεων αυτών και στα ψυχολογικά προβλήματα των ασθενών. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, η νοσηρότητα κυμαίνεται σε ποσοστά 5-10% (στις πρώτες 30 μετεγχειρητικές ημέρες ), η θνητότητα σε 0,1-1,1% ενώ οι μεταβολικές επιπλοκές σε ποσοστό 5-30% . Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με σοβαρή νοσογόνο παχυσαρκία επειδή το ποσοστό της νοσηρότητας διαμορφώνεται στο 30-40% και το αντίστοιχο της θνητότητας στο 4-10% προτείνεται η τοποθέτηση ενδογαστρικού μπαλονιού 6 μήνες πριν το χειρουργείο.
Η απώλεια βάρους μετά από βαριατρική επέμβαση κυμαίνεται από 40-85% για τα πρώτα 5 έτη και από 20-70% για τα επόμενα 5 (πίνακας 4).
Απώλεια βάρους μετά από επεμβάσεις για νοσογόνο παχυσαρκία
ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΝΟΣΟΓΟΝΟΥ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ (EWL %)
ΤΥΠΟΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΑΡΧΙΚΗ (<5 ΕΤΗ) ΑΠΩΤΕΡΗ (>10 ΕΤΗ)
ΕΝΙΣΧΥΜΕΝΗ ΚΑΘΕΤΗ ΓΑΣΤΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ 40-60% 20%
ΡΥΘΜΙΖΟΜΕΝΟΣ ΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΙΜΑΝΤΑΣ 40-60% 35%
ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ROUX-EN-Y 65-75% 50%
ΧΟΛΟΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗ ΕΚΤΡΟΠΗ
ΜΕ ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ROUX-EN-Y 75-85% 50-70%